第１１回 ゲーム・プログラミング ワークショップ 参加申込書

氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


性別（いずれかに○）   男     女


発表の有無（いずれかに○）  発表者     共著者    発表なし

郵便番号＿＿＿＿＿

住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

FAX番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電子メイルアドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

種別（いずれかに○）      会員       非会員        学生

参加形態（いずれかに○）   全部       一部

参加形態で「一部」に○をした人は以下で必要なものに○をしてください
（「全部」に○をした人はチェックの必要はありません）

    　　　　　　　10日夕食　　 10日夜宿泊　　
　　11日朝食　　　11日夕食 　  11日夜宿泊
　  12日朝食

（一般参加かつ一部参加の方については参加費の一部を当日
 　払い戻します）

　※10日昼食、12日昼食はご用意がありませんので、ご注意ください。

喫煙の有無（いずれかに○）    喫煙   非喫煙
（発表会場は禁煙です）

連絡事項（もしあれば）

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